schede di disponibilit�

OPERAZIONE ARCOBALENO EMERGENZA KOSOVO SCHEDA RILEVAMENTO DISPONIBILITA' SERVIZIO PER ALBANIA _________________________________________

DATI ANAGRAFICI:
COGNOME ___________________________________NOME_____________________________________

LUOGO DI NASCITA__________________________________________ DATA DI NASCITA___/___/____

INDIRIZZO_______________________________________________________________________________

CITTA' ______________________________________________________________________CAP________

TELEFONO___________________________________ CELLULARE________________________________

GRUPPO ______________________________________ZONA_____________________________________

REGIONE _____________________________________CODICE PERSONALE________________________

ALTRE INFORMAZIONI:
COPERTO DA VACCINAZIONE ANTITETANICA .........................................................................SI__ NO__

IN POSSESSO Di PASSAPORTO .......................................................................................................SI __NO__
N. _____________________________DATA RILASCIO___/___/___

HA ESPERIENZA DI MONTAGGIO TENDE MINISTERIALI ...........................................................SI__ NO__

PROFESSI0NALITA' SPECIFICHE:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

PERIODI DI DISPONIBILITA':
DAL______________________________________________ AL_____________________________________
DAL______________________________________________ AL_____________________________________
DAL______________________________________________ AL_____________________________________ FIRMA (PER ESTESO)

N.B.: La schede dovranno essere compilate a macchina o in stampatello leggibile e inviate all'Agesci a mezzo fax al
n. 06/68166236 o a mezzo email all'indirizzo [email protected].

OPERAZIONE ARCOBALENO EMERGENZA KOSOVO SCHEDA RILEVAMENTO DISPONIBILITA' SERVIZIO PER ITALIA _________________________________________